SAINT PAUL, MN
Las autoridades de Minnesota están iniciando una iniciativa estatal masiva para garantizar que los proveedores de Medicaid en 13 servicios de alto riesgo cuenten con las cualificaciones requeridas por ley.
El Departamento de Servicios Humanos de Minnesota hizo un llamado a todas las agencias estatales para transferir a 168 trabajadores cualificados y así ayudar a revalidar a más de 5800 proveedores de Medicaid para este verano. Esta iniciativa es fundamental para convencer a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ( CMS) de que revoquen una medida sumamente inusual : retener más de 2000 millones de dólares en fondos anuales de Medicaid para los residentes de Minnesota de bajos ingresos.
Revalidación de proveedores de Medicaid
La revalidación de la elegibilidad para Medicaid se realiza periódicamente para todos los proveedores. El Departamento de Servicios Humanos de Minnesota realiza esta revisión con los proveedores de alto riesgo al menos cada tres años. El proceso implica una revisión de la documentación y la facturación del proveedor, seguida de una visita sin previo aviso al centro.
“Realizar una visita sin previo aviso a cada proveedor de 13 servicios de alto riesgo es un gran paso para garantizar que los proveedores de Medicaid de Minnesota sean de alta calidad y cumplan con los requisitos legales. Estamos movilizando recursos de varias agencias estatales para que esto suceda loantes posible”, declaró John Connolly, comisionado adjunto y director estatal de Medicaid. “Los habitantes de Minnesota necesitan tener la confianza de que el dinero que se destina a estos programas está ayudando a las personas a las que se destina”.
Esta semana, se solicita a los trabajadores estatales que colaboren con las visitas a las instalaciones en todo Minnesota. El Departamento de Servicios Humanos de Minnesota cuenta con personal que normalmente realiza esa labor, pero se requerirá más personal para que el trabajo se realice a tiempo. La capacitación comenzará en febrero y las inspecciones in situ comenzarán poco después. Los proveedores de los 87 condados de Minnesota recibirán visitas sin previo aviso.
5.800 proveedores individuales recibirán visitas in situ en los próximos meses
Los CMS retendrán más de 2 mil millones de dólares en fondos de Medicaid
En una carta del 5 de diciembre de 2025, los CMS dieron al estado 26 días para elaborar un plan de acción correctiva para combatir el fraude. Dicho plan fue rechazado menos de una semana después de su recepción. El 6 de enero de 2026, los CMS notificaron al estado que consideraban deficiente el plan de acción correctiva y que pretendían retener 2 mil millones de dólares en fondos federales al año hasta que el DHS cumpliera ciertas condiciones, lo cual es sumamente inusual. Sin embargo, funcionarios de Minnesota afirman que las razones expuestas por los CMS en su carta de decisión eran inexactas y se basaban en informes fuera de tema realizados en 2019 y 2021, ignorando el trabajo que Minnesota había estado realizando con la agencia federal durante el último año.
Mientras avanza la apelación de la decisión de los CMS, el estado también intenta colaborar con las autoridades federales. El 30 de enero, se presentó a los CMS un plan de acción correctiva revisado para abordar las preocupaciones de la agencia federal.
“Estamos implementando sus recomendaciones y tomando medidas que van más allá de esas solicitudes para minimizar el riesgo de fraude, fortalecer nuestros sistemas contra actores maliciosos y detectar el fraude rápidamente cuando ocurre”, dijo Connolly.
Progreso en la lucha contra el fraude
Una revisión publicada este mes por los CMS sobre pagos indebidos de Medicaid reveló que la tasa de error de Minnesota está muy por debajo del promedio nacional . La agencia revisó la facturación y comparó los pagos con los historiales médicos de los servicios efectivamente prestados. Se encontró una tasa de error del 2,1 %, muy por debajo del promedio nacional del 6,1 %.
De cara al futuro, Minnesota está implementando una serie de iniciativas para combatir el fraude, entre ellas:
- Capacitación mejorada para proveedores y empleados estatales para trabajar en la capacitación y educación de proveedores de Medicaid
- Capacitación mejorada para empleados estatales que trabajan en Medicaid
- Mayor supervisión de las organizaciones de atención administrada bajo contrato con el programa Medicaid
- Suspensión temporal de la admisión de nuevos proveedores en 13 servicios de Medicaid de alto riesgo
- Reexaminar y revalidar a más de 5.800 proveedores de Medicaid antes de este verano
- Revisión mejorada de las reclamaciones antes de su pago
- Una revisión independiente de arriba a abajo de cómo se administran los programas de Medicaid en el estado de Minnesota para identificar vulnerabilidades y necesidades organizacionales.
- Uso ampliado de análisis, incluida la inteligencia artificial, para priorizar la revisión de los pagos antes y después de que se realicen
Incluso un solo dólar perdido por fraude, despilfarro o abuso es demasiado. Es un dólar que no se utiliza para brindar atención médica que salva o mejora vidas. Tanto el Estado de Minnesota como los CMS tienen la obligación legal de brindar esa atención, y estamos comprometidos a cumplir con esa misión», dijo Connolly.
Desde el otoño de 2024, el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota ha introducido nuevos procesos y reformas para detectar y prevenir el fraude mediante:
- Identificar 14 servicios de alto riesgo y establecer una moratoria de licencias para nuevos proveedores de servicios en esos programas
- Descontinuación del programa de Servicios de Estabilización de Vivienda
- Auditoría de proveedores de servicios para el autismo, incluidas visitas in situ
- Implementación de la licencia para centros de autismo
- Dar de baja a proveedores inactivos
- Se inicia una revisión prepago mejorada antes de realizar los pagos por servicio a los proveedores en los 13 servicios de alto riesgo
Puede encontrar más información sobre los esfuerzos de Minnesota para combatir el fraude en la página web sobre integridad del programa de Medicaid.
