SAINT PAUL, MN
El trabajo para actualizar los sistemas de procesamiento de reclamaciones de Medicaid de Minnesota mediante análisis avanzados ha superado su primer obstáculo. El estado espera tener un proceso completo de revisión de prepagos implementado para finales de año.
Durante los últimos tres meses, Optum ha estado trabajando con el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota para desarrollar un sistema automatizado para revisar los reclamos de Medicaid por pago por servicio antes de que se paguen, marcando los elementos que necesitan una revisión adicional antes de que se paguen.
Para guiar este trabajo, la compañía revisó casi cuatro años de solicitudes de Medicaid anteriores en 14 servicios de alto riesgo para probar algoritmos de software. Optum también revisó las políticas de Minnesota para el pago de solicitudes de Medicaid. Si bien la primera fase de este trabajo ya está completa, las pruebas identificaron áreas donde el estado y Optum necesitan revisar algunos conjuntos de datos del sistema y considerar actualizaciones de políticas para mejorar la eficiencia.
Este informe inicial reveló patrones de reclamaciones en los servicios de Intervención Conductual Intensiva Temprana para el Desarrollo que no se ajustaban a políticas o procedimientos claros. Si el sistema de prepago que se estaba desarrollando hubiera estado vigente en ese momento, estos elementos se habrían marcado para una revisión más exhaustiva y los pagos se habrían suspendido hasta que se completara una investigación adicional. Marcar para una revisión más exhaustiva no significa que el servicio fuera inapropiado.
“Esto no es una medida de fraude, despilfarro ni abuso, pero nos muestra dónde debemos trabajar más para comprender por qué estas reclamaciones son motivo de preocupación”, dijo John Connolly, comisionado adjunto de servicios humanos y director estatal de Medicaid. “Quizás debamos aclarar las políticas para que las reclamaciones que merecen aprobación no se marquen innecesariamente. En otros casos, es posible que los proveedores no cuenten con la capacitación necesaria para presentar las reclamaciones correctamente. No lo sabremos hasta que hagamos el trabajo necesario para comprenderlo”.
Este es el primer conjunto de informes de Optum después de tan solo 90 días. Durante los próximos 9 meses, el estado continuará perfeccionando el sistema de prepago. Si el departamento identifica algunaactividad sospechosa, la investigará y la remitirá a las autoridades si es necesario.
El Estado revisa los hallazgos y procesos de terceros auditoría A medida quecomienza la siguiente fase de desarrollo
“Los sistemas de pago de atención médica son complejos. Para funcionar correctamente, requieren mucha información”, afirmó Connolly. “Afinar el software y los procesos para que estos programas funcionen puede llevar meses. Una vez realizado ese trabajo, se puede reducir el riesgo de fraude”.
En los primeros 90 días de su contrato de un año con Optum:
- Se estableció un proceso de análisis de prepago
- Se ejecutaron 192 análisis específicos en 14 áreas de servicio de alto riesgo.
- Se inició el análisis de reclamaciones de prepago con cada ciclo de pago
- Completó un protocolo de control de calidad (edición de reclamaciones) para evaluar las oportunidades de automatización.
El informe de Optum representa un momento dado al final de los primeros 90 días de trabajo. Minnesota seguirá colaborando con Optum para perfeccionar el sistema de prepago para el procesamiento de Medicaid. Durante los próximos 9 meses, se seguirá trabajando para perfeccionar los procesos, automatizar el proceso de revisión de prepagos y establecer flujos de trabajo eficientes.
“A medida que este proceso continúa, seremos lo más transparentes posible. No solo estamos construyendo un sistema de revisión de prepagos; estamos trabajando para reconstruir la confianza de la gente de Minnesota. Esto significa que tendremos que demostrar nuestro trabajo a medida que avanzamos, estando dispuestos a admitir que aún no tenemos todas las respuestas”, dijo Connolly. “Actualmente, Minnesota está haciendo más que cualquier otro estado para minimizar el riesgo de fraude, fortalecer nuestros sistemas contra actores maliciosos e investigar agresivamente las sospechas de fraude, despilfarro y abuso, remitiendo los casos a las autoridades cuando detectamos irregularidades. Nuestro objetivo es recuperar la confianza convirtiendo a Minnesota en un líder nacional en la integridad del programa Medicaid”.
Desde el otoño de 2024, el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota ha introducido nuevos procesos y reformas para detectar y prevenir el fraude mediante:
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- Identificar 14 servicios de alto riesgo y establecer una moratoria de licencias para nuevos proveedores de servicios en esos programas
- Descontinuación del programa de Servicios de Estabilización de Vivienda
- Auditoría de proveedores de servicios para el autismo, incluidas visitas in situ
- Implementación de la licencia para centros de autismo
- Dar de baja a proveedores inactivos
- Se inicia una revisión prepago mejorada antes de realizar los pagos por servicio a los proveedores en los 13 servicios de alto riesgo
